Wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności dziecka | PKUconnect

Zagadnienia prawne

Wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności dziecka


Poniżej znajduje się wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności dziecka. Dodatkowo można wniosek pobrać w formie dokumentu DOC.


Wniosek o niepełnosprawności DZIECI – wniosek do pobrania

 

Wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności dziecka

 Nr sprawy: ………….                                                                   Miejscowość ……………..

                                                                                                      Data ………………………..

Imię i nazwisko dziecka ………………………………………..……………………………………

Nr PESEL dziecka ………………………………………………..………………….………………

Data i miejsce urodzenia dziecka …………………………………………..……………………..

Adres zamieszkania dziecka …………………………………………………..…..………………

Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego dziecka ……………………………………………

Nr PESEL przedstawiciela ustawowego dziecka ……………………………………….…………

Adres zamieszkania przedstawiciela ustawowego dziecka ……………………………..………

NR telefonu ………………………………………………………………………………………………

Data ukończenia 16 roku życia dziecka ………………………………………………………………

 

Do Powiatowego Zespołu ds. Orzekania

o Niepełnosprawności w ………………

……………………………………………

 

Zwracam się z prośbą o wydanie mi orzeczenia o niepełnosprawności dla celów: *

  • zasiłku pielęgnacyjnego
  • świadczenia pielęgnacyjnego
  • korzystania z uprawnień na podst. Art. 8 ustawy z dnia: 20.06.1997 r. Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2005r. Nr 108, poz. 908)
  • niepełnosprawność osoby wymaga zamieszkania w oddzielnym pokoju: Tak / Nie *
  • uzyskania urlopu wychowawczego w dodatkowym wymiarze,
  • korzystania z innych ulg i uprawnień na 0podstawie odrębnych przepisów
  • innych (jakich?):………………………………………………………………………………….

Oświadczam, że:

1. Dziecko pobiera */ pobierało zasiłek pielęgnacyjny

2. Składano */nie składano uprzednio wniosku o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności:

kiedy ……………………………………………………………………………………

z jakim skutkiem …………………………………………………………………………

3. Dziecko może */ nie może przybyć na badanie przedmiotowe (jeżeli nie, to należy załączyć zaświadczenie lekarskie potwierdzające niemożność wzięcia udziału w posiedzeniu z powodu długotrwałej lub nie rokującej poprawy choroby),

4. W razie stwierdzonej przez Zespół Orzekający konieczności wykonania badań dodatkowych, konsultacji specjalistycznych lub obserwacji szpitalnych, uzupełniających złożone zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia wydane przez lekarza nie będącego lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego, jestem świadomy/a wymogu ponoszenia ich kosztów we własnym zakresie.

Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadomy/a odpowiedzialności za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy. Do wniosku załączam posiadaną dokumentację medyczną dotyczącą stanu zdrowia dziecka.

OŚWIADCZENIE

Stosowne do treści art. 23 ust. 1 pkt. 1 ustawy o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133 poz. 883), wyrażam zgodę na przetwarzanie moich i dziecka danych osobowych, również i w przyszłości, w związku ze złożeniem wniosku w sprawie wydania orzeczenia o niepełnosprawności.

 

 

…………………………………………

podpis przedstawiciela ustawowego dziecka

 

_______________________________

niepotrzebne skreślić

 

INFORMACJA

o zakresie opieki i pielęgnacji sprawowanej nad dzieckiem

przez osobę ubiegającą się o zasiłek stały

 

 

Imię i nazwisko osoby ubiegającej się o zasiłek stały:

…………………………………………………………………………………………………….

Imię i nazwisko dziecka: ………………………………………………………………………..

Data urodzenia: …………………………………………………………………………………

Miejsce zamieszkania:…………………………………………………………………………..

 

I. Zakres sprawowanej opieki i pielęgnacji:

1. dziecko jest leżące*, porusza się: samodzielnie*, o kulach*, na wózku inwalidzkim*,

z pomocą drugiej osoby* ;

2. przyjmuje pokarmy: samodzielnie*, jest karmione przez drugą osobę*, wymaga sto-

sowania specjalnej diety (jakie…………………………………………………

3. rodzaj ograniczenia innych czynności (np. mycie się, ubieranie, załatwianie czynno-

ści fizjologicznych)………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………..

4. rodzaj i częstotliwość zabiegów pielęgnacyjnych wykonywanych w ciągu dnia…

……………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

5.rodzaj i liczba zabiegów rehabilitacyjno-leczniczych wykonywanych w domu i poza

domem w ciągu dnia*, tygodnia*, miesiąca* ………………………………………

……………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………..

6. częstotliwość wizyt lekarskich w domu*, poza domem*, w tygodniu ,miesiącu*…..

…………………………………………………………………………………………………………

 

II Sytuacja społeczna dziecka:

Dziecko uczęszcza*, nie uczęszcza* do;

żłobka/ przedszkola ogólnodostępnego*, przedszkola integracyjnego/ przedszkola

specjalnego

 

1. Dziecko uczęszcza do szkoły ogólnodostępnej*, integracyjnej*, specjalnej* –

samodzielnie*, niesamodzielnie, w wymiarze ………………godzin tygodniowo;

Korzysta*, nie korzysta* z nauczania indywidualnego w wymiarze……………..

godzin dziennie*, tygodniowo*;

2. Korzysta*, nie korzysta* , ze świetlicy szkolnej*, stołówki szkolnej*.

Prawdziwość powyższych informacji potwierdzam własnoręcznym podpisem

Data: Podpis osoby ubiegającej się:

 

 

__________________

* niepotrzebne skreślić

 

Pieczątka Zakładu Opieki Zdrowotnej Miejscowość ……………………….

 

Data …………………………………

 

 

Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia dziecka

wydane dla potrzeb Zespołu ds. Orzekania

o Niepełnosprawności

 

Imię i nazwisko dziecka ………………………………………………………………………………….

Data urodzenia ……………………………………………………………………………………………

Adres zamieszkania ………………………………………………………………………………………

 

1. Rozpoznanie choroby zasadniczej:

 

2. Przebieg schorzenia podstawowego:

 

3. Uszkodzenie innych narządów i układów, choroby współistniejące;

 

4. Rokowanie (możliwość poprawy), dalsze leczenie i rehabilitacja:

 

5. Używane zaopatrzenie ortopedyczne, środki pomocnicze i sprzęt rehabilitacyjny; ewentualne

potrzeby w tym zakresie:

 

 

6 Wykaz wykonywanych badań dodatkowych, konsultacji specjalistycznych, innej

dokumentacji medycznej istotnej dla oceny stanu zdrowia dziecka (w załączeniu):

 

Pieczątka i podpis lekarza

wystawiającego zaświadczenie

Ustawienia prywatności

Tutaj możesz w dowolnej chwili deklarować i modyfikować ustawienia plików cookie.

Bezwzględnie konieczne pliki cookie

Są niezbędne w celu zapewnienia funkcjonowania witryny internetowej i nie można ich wyłączyć. Zazwyczaj są stosowane w odpowiedzi na podjęte przez użytkownika działania związane z żądaniem usług (ustawienie preferencji w zakresie prywatności użytkownika, logowanie, wypełnianie formularzy itp.). Można ustawić przeglądarkę, aby blokowała takie pliki cookie lub wyświetlała odpowiednie powiadomienia, jednak niektóre części witryny nie będą wówczas działały.

Analityczne pliki cookie

Umożliwiają nam liczenie odwiedzin i źródeł ruchu oraz pomiar i poprawę wydajności naszej witryny. Pokazują nam, które strony są najmniej i najbardziej popularne i w jaki sposób odwiedzający poruszają się po witrynie. Jeśli użytkownik nie zgodzi się na ich zastosowanie, nie będziemy wiedzieli, kiedy odwiedził naszą witrynę i nie będziemy w stanie monitorować jej wydajności.

Personalizujące pliki cookie

Służą do zwiększenia funkcjonalności witryny internetowej i personalizacji jej treści. Mogą być stosowane przez nas lub przez osoby trzecie, których usługi zostały dodane do naszych stron. Jeśli użytkownik nie zezwoli na ich zastosowanie, niektóre lub wszystkie z tych usług mogą nie działać poprawnie.

Pliki cookie do targetowania

Mogą zostać użyte przez naszych partnerów reklamowych poprzez naszą witrynę w celu stworzenia profilu zainteresowań użytkownika i wyświetlania mu odpowiednich reklam na innych witrynach. Nie przechowują bezpośrednio danych osobowych, lecz pozwalają na jednoznaczną identyfikację przeglądarki i urządzenia internetowego użytkownika. W razie braku zgody na ich zastosowanie reklamy prezentowane użytkownikowi będą w mniejszym stopniu dostosowane do jego zainteresowań.

----