Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności | PKUconnect

Zagadnienia prawne

Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności

Poniżej znajduje się wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności dziecka. Dodatkowo można wniosek pobrać w formie dokumentu DOC.


Wniosek o stopniu niepełnosprawności – wniosek do pobrania

WNIOSEK O WYDANIE ORZECZENIA O STOPNIU NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI

NR sprawy………………..                                       miejscowość……………………

                                                                                 data……………………………..

 

Imię i nazwisko…………………………………………………………………………………………………………

Data i miejsce urodzenia…………………………………………………………………………………………………

Adres zamieszkania…………………………………………………………………………………………………..

Numer PESEL………………………………………………………………………………………………………………….

Nr i seria dowodu osobistego ( paszportu )……………………………………………………………………

Czy posiada Pan/i prawo jazdy TAK*/NIE* ?……………………………………………………………….

Jeśli tak to jakiej kategorii i przez kogo wydane ( dokładny adres )………………………….

…………………………………………………………………………………………………

Nr telefonu ……………………………………………………………………………………..

 

Do Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania

o Niepełnosprawności w ……………………..

 

Zwracam się z prośbą o wydanie mi orzeczenia o stopniu niepełnosprawności dla celów: *

  • odpowiedniego zatrudnienia
  •  szkolenia
  • uczestnictwa w warsztatach terapii zajęciowej
  •  konieczności zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze
  •  korzystanie z systemu środowiskowego wsparcia w samodzielnej egzystencji
  •  korzystanie z uprawnień na podstawie art. 8 ustawy z dnia: 20.06.1997r. – prawo o ruchu
  • drogowym (Dz.U. Z 205r. Nr 108, poz. 908)
  •  korzystania ze świadczeń pomocy społecznej
  •  uzyskanie zasiłku pielęgnacyjnego
  •  uzyskanie przez opiekuna świadczenia pielęgnacyjnego
  •  zamieszkiwania w oddzielnym pokoju
  •  uzyskanie przez opiekuna urlopu wychowawczego w dodatkowym wymiarze
  •  korzystanie z innych ulg i uprawnień na podstawie odrębnych przepisów
  •  innych (jakie?) …………………………………………………………………………

Uzasadnienie wniosku:

1. SYTUACJA SPOŁECZNA:

Stan cywilny…………………………………………………………………………….

Stan rodzinny……………………………………………………………………………

Zdolność do samodzielnego funkcjonowania:

Samodzielnie Z pomocą

Wykonywanie czynności samoobsługowych                                                   X         X

Prowadzenie gospodarstwa domowego                                                           X       X

Poruszanie się w środowisku                                                                          X         X

 

2. KORZYSTANIE ZE SPRZĘTU REHABILITACYJNEGO:

niezbędne                   wskazane                            zbędne

X                                 X                                       X

 

3. SYTUACJA ZAWODOWA:

wykształcenie ……………………………………………………………………………………

zawód……………………………………………………………………………………………obecne zatrudnienie………………………………………………………………………………

 

Oświadczam że:

1. Pobieram świadczenia* ( nie pobieram ) z tytułu ubezpieczenia społecznego:

a) Renta inwalidzka                               TAK                 NIE

b) Renta rodzinna                                  TAK                NIE

c) Emerytura                                          TAK               NIE

Od kiedy (dokładna data) ………………………………………………………….

 

2, Aktualnie nie toczy się* ( toczy się ) w mojej sprawie postępowanie przed innym organem orzeczeniowym, podać jakim ……………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

 

3. Nie składałem /łam/* składałem /łam/ uprzednio wniosku o ustalenie stopnia niepełnosprawności:

Jeżeli tak, to kiedy …………………………………………………………………………….

Z jakim skutkiem………………………………………………………………………………

 

4. Mogę* ( nie mogę ) samodzielnie przybyć na posiedzenie składu orzekającego. ( jeżeli nie, to należy załączyć zaświadczenie lekarskie niemożności wzięcia udziału w posiedzeniu z powodu obłożnej i długotrwałej choroby ).

 

5. W razie stwierdzonej przez zespół orzekający konieczności wykonania badań dodatkowych, konsultacji specjalistycznych lub obserwacji szpitalnych, uzupełniających złożone zaświadczenie o stanie zdrowia wydane przez lekarza nie będącego lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego, jestem świadomy/a wymogu ponoszenia ich kosztów we własnym zakresie.

Wniosek niniejszy składam wcześniej z powodu:

pogorszenia stanu zdrowia / przedłużenia poprzedniego orzeczenia *

OŚWIADCZAM, ŻE DANE ZAWARTE WE WNIOSKU SĄ ZGODNE ZE STANEM FAKTYCZNYM I JESTEM ŚWIADOMY/A ODPOWIEDZIALNOŚCI ZA ZEZNANIE NIEPRAWDY LUB ZATAJENIE PRAWDY.

 

OŚWIADCZENIE.

Stosownie do treści art.23 ust. 1 pkt. 1 ustawy o ochronie danych osobowych (Dz. U. nr. 133 poz. 883) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych również i w przyszłości, w związku ze złożeniem wniosku w sprawie wydania orzeczenia o stopniu niepełnosprawności.

 

 

……………………………………………………

/ podpis osoby zainteresowanej lub jej

przedstawiciela ustawowego/

 

 

 

 

___________________________________

niepotrzebne skreślić

 

 

 

 

 

 

miejscowość ……………………………

data………………………………………

 

………………………………

( stempel zakładu opieki zdrowotnej

lub praktyki lekarskiej )

 

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA

wydane dla potrzeb Zespołu ds. Orzekania o Niepełnosprawności

 

 

Imię i nazwisko …………………………………………………………………………………

Data i miejsce urodzenia…………………………………………………………………………

Adres zamieszkania………………………………………………………………………………

Numer PESEL……………………………………………………………………………………

Numer i seria dowodu osobistego /paszportu…………………………………………………

 

1. Rozpoznanie choroby zasadniczej:

 

2. Przebieg schorzenia podstawowego, stopień uszkodzenia strukturalnego i funkcjonalnego, stadium zaawansowania choroby, zastosowane leczenie i rehabilitacja – rodzaje, czas trwania, pobyt w szpitalu, sanatorium:

 

3. Uszkodzenia innych narządów i układów, choroby współistniejące:

 

4. Ocena wyników leczenia, rokowania /trwałość uszkodzeń, możliwość poprawy/ dalsze leczenie, rehabilitacja:

 

5. Używane zaopatrzenie ortopedyczne i sprzęt rehabilitacyjny, ewentualne potrzeby w tym zakresie:

 

6. Wykaz wykonanych badań dodatkowych, potwierdzających rozpoznanie (w załączeniu)

 

7. Wykaz istotnych konsultacji specjalistycznych załączonych do zaświadczenia:

 

Czy lekarz wystawiający zaświadczenie ma pełny wgląd do dokumentacji medycznej pacjenta:

TAK / NIE

 

Od kiedy pacjent posiada dokumentację medyczną? (rok) ……………………………………

Od kiedy pacjent pozostaje pod opieką lekarza wystawiającego zaświadczenie? (rok)………..

W/w Pan/i wymaga opieki osoby drugiej ze względu na niemożliwość samodzielnej egzystencji:

TAK / NIE

W/w Pan/i jest trwale niezdolny do odbycia podróży celem udziału w posiedzeniu Zespołu ds. Orzekania o Niepełnosprawności:

TAK / NIE

 

……………………………………………………

pieczęć i podpis lekarza

wystawiającego zaświadczenie

 

___________________________________

* niepotrzebne skreślić

Ustawienia prywatności

Tutaj możesz w dowolnej chwili deklarować i modyfikować ustawienia plików cookie.

Bezwzględnie konieczne pliki cookie

Są niezbędne w celu zapewnienia funkcjonowania witryny internetowej i nie można ich wyłączyć. Zazwyczaj są stosowane w odpowiedzi na podjęte przez użytkownika działania związane z żądaniem usług (ustawienie preferencji w zakresie prywatności użytkownika, logowanie, wypełnianie formularzy itp.). Można ustawić przeglądarkę, aby blokowała takie pliki cookie lub wyświetlała odpowiednie powiadomienia, jednak niektóre części witryny nie będą wówczas działały.

Analityczne pliki cookie

Umożliwiają nam liczenie odwiedzin i źródeł ruchu oraz pomiar i poprawę wydajności naszej witryny. Pokazują nam, które strony są najmniej i najbardziej popularne i w jaki sposób odwiedzający poruszają się po witrynie. Jeśli użytkownik nie zgodzi się na ich zastosowanie, nie będziemy wiedzieli, kiedy odwiedził naszą witrynę i nie będziemy w stanie monitorować jej wydajności.

Personalizujące pliki cookie

Służą do zwiększenia funkcjonalności witryny internetowej i personalizacji jej treści. Mogą być stosowane przez nas lub przez osoby trzecie, których usługi zostały dodane do naszych stron. Jeśli użytkownik nie zezwoli na ich zastosowanie, niektóre lub wszystkie z tych usług mogą nie działać poprawnie.

Pliki cookie do targetowania

Mogą zostać użyte przez naszych partnerów reklamowych poprzez naszą witrynę w celu stworzenia profilu zainteresowań użytkownika i wyświetlania mu odpowiednich reklam na innych witrynach. Nie przechowują bezpośrednio danych osobowych, lecz pozwalają na jednoznaczną identyfikację przeglądarki i urządzenia internetowego użytkownika. W razie braku zgody na ich zastosowanie reklamy prezentowane użytkownikowi będą w mniejszym stopniu dostosowane do jego zainteresowań.

----